El problema de los medicamentos ha ganado estado público en nuestro país tanto por sus altos precios como por las crecientes dificultades de acceso que sufren amplios sectores de la población.
No es un problema menor, pues los medicamentos son productos esenciales de primera importancia para la salud y la calidad de vida de la gente. Se sabe que más del 70% de las enfermedades se remedian o evitan mediante fármacos.
El tema no es nuevo en Chile. Nunca ha habido una buena política de medicamentos, con las únicas excepciones del Formulario Nacional de medicamentos dictado en el gobierno de Frei Montalva y en menor medida de sistemas de entrega gratuita o bonificada de medicamentos a través del GES, FOFAR y la ley Ricarte Soto.
Los aspectos que emergen como los más graves en la situación que nos preocupa son multiples y variados. El elevado precio de los fármacos y la desaparición de muchos medicamentos indispensables por el alto costo de los estudios de biodisponibilidad para acreditar su bioequivalencia, son los más evidentes en la actualidad.
Pero el problema es mucho mayor, no temo hablar del escándalo de los medicamentos, como reza el título de este análisis.
El nacimiento de las farmacias llamadas municipales o populares es una reacción natural y casi espontánea. Desgraciadamente, no tienen asegurado su destino por las razones que explicaremos y la gente que ingenuamente las ven como una solución definitiva sufrirán una nueva frustración.
El problema es que las farmacias populares están fuera del sistema y eso las priva del abastecimiento suficiente y oportuno necesario para asegurar una satisfacción plena de la demanda. El éxito de su gestión pasa por un buen abastecimiento y este no se producirá porque hiere intereses económicos muy poderosos que dominan el mercado farmacéutico.
La Central Nacional de Medicamentos (Cenabast) cubre las necesidades de los centros de atención primaria que operan en el área asistencial pública. Los abastece a precios muy inferiores a los niveles habituales que se expresan en las farmacias comunitarias. Esta circunstancia está determinada porque Cenabast compra grandes cantidades de medicamentos a los laboratorios a través de licitaciones públicas consiguiendo así precios muy bajos.
La farmacias de cadenas negocian directamente con los laboratorios productores e importadores y obtienen las ventajas propias de la economía de escala, pero después aplican precios con altos márgenes de utilidad y no transmiten al público las favorables condiciones de que gozan.
Las farmacias independientes en cambio, se abstecen casi exclusivamente a través de distribuidoras. Sus menores volúmenes de adquisiciones impiden rebajas significativas y ofrecen al público los mayores precios del mercado.
Un dato a recordar es la forma cómo está distribuido el mercado farmacéutico en cuanto a la venta a público en los mesones de las farmacias. Más del 90% corresponde a las ventas que se producen en las farmacias de las 3 macrocadenas y menos de un 10% corresponde a las farmacias independientes y de microcadenas.
No obstante el escaso porcentaje de participación de las farmacias menores ajenas a las cadenas, se ha producido un incremento sorprendentemente alto de estas. Buscando una explicación a este extraño fenómeno se puede pensar que estas farmacias se “defienden” acudiendo a procedimientos incorrectos o decididamente ilícitos. Entre ellos, en muchas de estas farmacias periféricas no disponen de farmacéutico como director técnico o solo lo mantienen por horarios parciales; se hacen ventas sin receta de medicamentos de prescripción; se practica el mercado negro y se abastece a adictos a la codeína. Se dice también que se utilizan para lavar dinero. El efecto de estas trasgresiones es nefasto para la salud de la población, en especial para aquellos sectores de menores recursos y por ello más vulnerables.
En las farmacias de cadena, por su parte, se observa un mercantilismo exacerbado expresado en la velocidad de rotación como medio para obtener mayores utilidades con rapidez. Ventas rápidas = ganancias mayores; por eso desplazan al farmacéutico a funciones distantes del público porque estiman que este profesional ralentiza las ventas con las explicaciones que da a los usuarios del sistema.
Por otro lado, la integración vertical que se concreta entre dueños de farmacias y de laboratorios prioriza la venta de productos propios y niega el expendio de productos ajenos. Del mismo modo, se niega la venta de medicamentos genéricos ya que sus bajos precios relativos significan ganancias menores. Al mismo tiempo, se estimula la venta de productos de precios mayores.
Cierran este cuadro en observación tan negativo los altos precios que se detectan en las farmacias de cadena y los incentivos al personal dependiente, conocidos como “canelas”, que presionan la venta de medicamentos de marca y de mayores precios.
Los precios que son la punta del iceberg generan el repudio y pérdida de respeto que se han ganado estas farmacias pertenecientes ahora, en el caso de dos de las tres mayores, a empresas extranjeras.
Una solución posible respecto a precios es que Cenabast asuma el abastecimiento de todas las farmacias del país, incluyendo las de cadenas que se verían obligadas a trabajar con precios de referencia conocidos y a marginar (utilidades) en rangos menores.
Las farmacias comunitarias independientes, a su vez, podrían ofrecer precios menores por sus gastos de operación menos onerosos que los de farmacias de cadenas.
Es una solución que pende de una decisión gubernamental que implica una modificación sustancial de la política de precios propia del sistema de libre mercado, que probablemente ofrece ventajas cuando se aplica a productos de consumo comunes, pero que no satisface las necesidades que caracterizan a los fármacos como bienes sociales.
La gente no ve la magnitud del problema. Las autoridades políticas y sanitarias tampoco. El sistema está dominado por las grandes empresas que operan en los rubros de producción/importación y comercialización. Son los dueños de la situación y el mundo de los medicamentos se mueve de acuerdo a la brújula que imponen grandes intereses en Chile y en todo el mundo.
Así, todos se sienten inclinados a actuar en el sentido señalado. De pronto se descubrió que los medicamentos cuestan mucho menos en Argentina que acá (no se sabe por qué) y comenzó el turismo de los fármacos. Al comienzo se hacía para satisfacer las necesidades propias, ahora ya está convertido en un negocio de contrabando.
Existe otra modalidad de negocios ilícitos. Muchos medicamentos que se entregan vía atención social en los consultorios de atención primaria van a parar a manos de comerciantes clandestinos que practican el mercado negro para abastecer farmacias pequeñas, almacenes de barrio y ferias libres.
Todo esto ocurre a vista y paciencia de muchas autoridades obligadas a actuar y no lo hacen. No es exagerado decir, a la vista de estos antecedentes, que sufrimos un clima escandaloso en el mundo de los medicamentos.
Si bien es cierto que las farmacias han cargado siempre con el estigma de una comercialización excesiva y un afán de lucro muchas veces desorbitado, hubo algunas circunstancias que precipitaron la espiral destructiva que padecemos hoy.
Fue la “desregulación farmacéutica” la que pavimentó el camino para que avanzara la mercantilización sin límites que vivimos. Con este nombre se conoce el conjunto de medidas que se decidieron en la dictadura de Pinochet en las décadas de los 70 y 80.
En efecto, en los años señalados se eliminó la que se conocía como “ley del circuito”. Esta prohibía instalar una nueva farmacia a menos de 400 metros de otra ya existente. Era una sabia medida porque aseguraba un buen servicio a la comunidad vecina porque tenían una rentabilidad sustentable que le permitía al farmacéutico entregar sus servicios en forma satisfactoria y amigable. Tras esa primera desregulación vinieron otras.
Se decretó el horario de atención libre. El propietario podía atender en un período tan amplio como quisiera. Así, las farmacias se asemejaron aún más a cualquier establecimiento comercial. Antes de esta medida, las farmacias atendían en dos horarios: matinal, de 9.00 a 13.00 horas, y vespertino de 16.00 a 20 horas. Es decir, 8 horas diarias. En las horas de cierres y fines de semana existían los turnos.
Luego se agregó el dominio (propiedad) abierto. Es decir, cualquier ciudadano quedó habilitado para instalar una farmacia sin que se exigiese otro requisito que la contratación de un farmacéutico por 8 horas aunque la farmacia atendiera por un tiempo mayor. El comerciante que tenía una verdulería apareció de pronto como propietario de una farmacia porque esta era más rentable que aquella. De esta manera la farmacia fue más asimilada al sistema puramente comercial.
La cuarta medida fue la adopción del precio libre dentro del esquema de la economía de libre competencia que se dijo traería consigo una disminución de los precios de los medicamentos. Cuarenta años más tarde, sabemos hoy, no se ha materializado tal entusiasta anuncio. Por el contrario, ha habido colusiones frecuentes que en rigor, son traiciones a la linea doctrinaria que anima a los partidarios de la economía de libre mercado. Como quiera que sea, los precios son hoy mucho mayores que antaño.
Esta desregulación fue el punto de partida del sistema que sufrimos en la actualidad. En los años inmediatamente anteriores ya se estaba desarrollando una mayor comercialización de las farmacias: horario extendido, ofertas, promociones, etc., pero solo presente en algunas farmacias de los centros urbanos.
La aparición de las nuevas farmacias fue muy acelerada y estos establecimientos cambiaron completamente el rostro de las farmacias tradicionales.
Alcancé a conocer las antiguas farmacias de la primera mitad del siglo XX. Aquellas que aún conservaban las características que inspiraron la “Oda a la botica” de Pablo Neruda.
Tenían aroma de farmacia, el farmacéutico era un señor respetable y respetado y había pacientes más que clientes. Qué contraste con lo que vemos hoy, aquí se cumple cabalmente aquello de que “todo tiempo pasado fue mejor”. Uno recibía el título y lo que quería era instalar una farmacia.
Así proliferaron rápidamente las nuevas farmacias, una al lado de otra muchas veces. Su imagen moderna, atractiva, luminosa, policromática, con ofertas y promociones y venta de otros productos de retail como bebidas, peluches, chocolates, etc. se impuso sobre el modelo antiguo.
Farmacias tradicionales, verdaderos buques insignia, fueron zozobrando una tras otras. Irremediablemente bajaron para siempre sus cortinas la farmacia Petrizzio, en Santiago, la Botica “La Unión” en Valparaiso y la farmacia San Pedro en Concepción. Como ellas, muchas otras en todo el país.
La situación ha cambiado radicalmente y la opinión pública no la capta en su real dimensión porque desgraciadamente en Chile no existe cultura del medicamento. No disponemos de ese conjunto de conceptos y convicciones que nos obliga a enfrentar correctamente el acceso y uso de los medicamentos. Nos da lo lo mismo quién y cómo nos entrega los medicamentos y nos orienta sobre su administración.
Muchos tratamientos incorrectos se originan en consejos no idóneos de parientes, amigos o cercanos. La adherencia a los tratamientos es escasa y el uso racional de medicamentos no forma parte de nuestra preocupación.
Este es el caldo de cultivo propicio para que hayan prosperado tantas trasgresiones a los códigos morales y éticos que deben acompañar en todo momento a los fármacos. Esto explica que al amparo de tamaño déficit se haya llegado a una situación tan insoportable.
Si fuera necesario reiterar las características de la situación imperante podríamos hacer fácilmente una visión panorámica tan precisa como evidente. Precios altísimos en muchos medicamentos, desaparición de productos por decisiones comerciales, marginación del farmacéutico de su función más trascendente, promociones de uso terapéutico indebido, intercambios sin respaldo científico.
Además, el sistema recibe un apoyo cuando se inhiben soluciones alternativas debidamente validadas. Son los casos de la farmacia magistral, una vía absolutamente vigente en el mundo, pero impedida en Chile por el D.S. 79/10 en aspectos determinantes, y las dificultades para importaciones especiales de medicamentos, vía prescripción médica, ausentes en el país o de costos inalcanzables para la mayoría de la población.
El farmacéutico llamado a cumplir un rol decisivo y gravitante en todo el mundo farmacéutico está subutilizado e inhibido en sus funciones por un sistema que prescinde de él y prioriza fuertemente el lucro sobre el servicio a la comunidad, que es su razón de ser.
La desregulación farmacéutica le asestó un golpe mortal a este profesional que ha logrado sobrevivir muy disminuído y postergado en las funciones que está comprometido a cumplir en las farmacias comunitarias.
En otras áreas de su ejercicio profesional el farmacéutico ha tenido un interesante desarrollo. En especial en el campo asistencial y clínico, donde se evidencia su ingreso en pleno incremento en los equipos de salud. Lo propio sucede en la atención primaria. De igual manera, aunque de data más antigua, hay un evidente desarrollo profesional en las áreas de producción de medicamentos y cosméticos. La producción, el control de calidad, las exigencias regulatorias y la creación de nuevos productos han tenido en los farmacéuticos agentes de primerisima participación.
Menos mal – habría que decir – porque en el ámbito de las farmacias comunitarias, tanto de cadenas como independientes, su rol está tan precarizado que le resta identidad social y respeto y pone en duda su presencia y participación en una función tan importante. Es increible que se haya llegado a esta situación en el área más emblemática de una profesión tan digna y necesaria.
El 66% de los farmacéuticos chilenos trabaja en farmacia. El alto desprestigio que las afecta incide también y daña a nuestros profesionales. Nos hace perder el respeto que nos merecemos y necesitamos. Esa es la vitrina donde nos mostramos al público. Es una visión deteriorada que proyecta una imagen muy negativa que debemos superar.
El farmacéutico es un profesional universitario de nivel superior que logra su título profesional tras 6 años de estudios exigentes y rigurosos. Es el profesional con mayor formación curricular en todas las ramas de la farmacología, es además el profesional que está más cerca y por mayor tiempo del medicamento ¡Qué pena que uno de los peores modelos de farmacia que hay en el mundo, como es el que tenemos en Chile, lo desperdicie y destruya!.
Debemos pasar de la condición de paciente observador de esta realidad a una acción más activa de reinvindicación. ¡A romper el ph7 que nos caracteriza!.
Llegó el momento en que el gremio se movilice pensando en que la comunidad necesita una mejor atención nuestra de sus necesidades de salud.
En las farmacias de cadena, cuya imagen está definitivamente deteriorada como consecuencia de las colusiones y su funcionamiento absolutamente mercantilista, debe reponerse plenamente la presencia del farmacéutico en el lugar que le corresponde, directamente frente al público, liberándolo para ello de sus funciones administrativas y comerciales ajenas a su rol profesional.
Estas farmacias están desprestigiadas y sufren los ataques de los manifestantes cada vez que hay una marcha de protesta en nuestras ciudades.
Lo único positivo que se puede rescatar de ellas es que tienen farmacéutico permanente aunque ectópico, y que no despachen sin receta medicamentos de prescripción.
En cuanto a las farmacias comunitarias independientes la situación es aún peor por los antecedentes que tenemos a la vista. Es muy común que no cuenten con farmacéutico o la presencia de este es solo parcial. En la venta de antibióticos, antidepresivos, corticoides y otros medicamentos de riesgo se opera sin restricciones, se vende jarabe de codeína a destajo, se comercializan medicamentos de dudosa procedencia o vencidos y con frecuencia se intercambian medicamentos sin bioequivalencia acreditada.
En este campo procede un estricto y riguroso control por parte de las autoridades sanitarias y policiales.
Las farmacias independientes son tantas como las de cadena, 1.500 de cada una de las dos especies. La gran mayoría de los propietarios independientes no son farmacéuticos y operan como cualquier otro comerciante o peor.
Es frecuente encontrar dueños de farmacia que se instalan para ganar dinero no para prestar un servicio sanitario y el negocio les impide captar el sentido que tiene una farmacia como establecimiento sanitario. Es más fácil que los farmacéuticos propietarios pierdan el norte de su gestión. Las farmacias no pueden funcionar sin farmacéutico como los consultorios sin médico.
Las farmacias municipales que a nuestro parecer no lograrán su objetivo al no tener asegurado un abastecimiento suficiente y oportuno, pueden convertirse en un mejor modelo toda vez que pertenecen a una institución seria como es una municipalidad y tienen asegurado el concurso permanente de un profesional farmacéutico.
La situación descrita a lo largo de este análisis nos habilita para decir que en Chile la realidad de los medicamentos no puede ser peor y justifica el título de este artículo.
Es urgente que las autoridades actúen drásticamente cada una en su ámbito de acción. En el caso de las autoridades encargadas de formar a los futuros profesionales se espera que algún día se involucren en la solución del problema. Parafraseando a Condorito, “se nos está quemando el rancho y no dicen ni pío”.
Q.F. Hernán Vergara Mardones
Ex – Académico U. de Chile
Ex – Dirigente Colegio Farmacéutico
Miembro Academia de Farmacia
Ex Jefe Dpto. Control Nacional I.S.P.
